OBSERVATOIRE
MFP

En 2013, Frédéric Moatty, chargé de recherche au CNRS, publie avec Gheorghiu Mihaï Dinu.
L’hôpital en mouvement. Changements organisationnels et conditions de travail.
Cinq années après, nous lui avons demandé quelle était la nature des nouveaux mouvements à l’hôpital et leurs conséquences sur le personnel soignant.

Avec la tarification à l’activité, l’hôpital semble subir de nouveaux mouvements. Son modèle d’organisation semble basculer vers une logique de rendement et ce n’est pas sans conséquences.

Frédéric Moatty La tarification à l’activité n’est pas vraiment une logique de rendement. Si un hôpital veut avoir des moyens, il est rémunéré en fonction de la quantité d’activités réalisées. Ce n’est pas tout à fait la même chose. Je constate d’abord que puisque les hôpitaux sont incités à justifier de leur activité, ils répondent plus que jamais présents lorsqu’il y a une épidémie ou une crise sanitaire. Au-delà de ce premier constat, il est vrai que l’on a augmenté beaucoup plus vite le nombre d’actes que le nombre de soignants. Voilà pourquoi, les cadences de travail ont augmenté pour les soignants mais c’est moins vrai pour les médecins.

Il y a un autre phénomène qui évolue :
la flexibilisation de la main-d’oeuvre.

F.M. Oui et cela a énormément augmenté. Changer de poste en fonction des besoins du service est passé de 9 % à 17 % entre 2003 et 2013 chez les infirmiers ! Ceci est la conséquence de l’organisation en pôles. Jusqu’à présent, les équipes étaient affectées à un service. Aujourd’hui, les pôles regroupent plusieurs services et les soignants peuvent passer d’un service à l’autre au sein d’un même pôle. Le danger, c’est qu’ils n’ont pas forcément les compétences. Si vous avez des compétences en pédiatrie et que l’on vous envoie dans un service de gériatrie, vous allez avoir l’impression de mal faire votre travail.
Il ne faut pas oublier que la professionnalisation des infirmiers s’est construite autour de la spécialisation. Vous êtes infirmier spécialisé en gériatrie, en pédiatrie, en cancérologie… La flexibilité va à l’encontre de l’évolution professionnelle. La flexibilité défait le métier. Vous êtes taillable et corvéable à merci, vous devenez un bouche-trou. Cette flexibilité est très mal perçue mais il faut aussi y apporter quelques nuances.

Lesquelles ?

F.M. Les syndicats combattent cette évolution mais les perceptions individuelles diffèrent. À titre personnel, vous pouvez être heureux d’aller travailler dans un autre service parce que c’est une source de formation et d’apprentissage et je crois qu’il y a 2/3 des gens qui en sont satisfaits de ce point de vue mais beaucoup le redoutent aussi car ils sentent qu’ils peuvent commettre une erreur.

Au-delà des évolutions récentes, les jeunes générations Y et Z abordent-elles le métier de soignant différemment de leurs aînés ?

F.M. Les anciennes générations étaient dans une logique où elles ne comptaient pas leurs heures. Elles vivaient leur métier dans une logique d’engagement. Les jeunes générations sont davantage dans le donnant-donnant. De façon générale, c’est un métier où on ne compte pas ses heures… mais depuis les 35 heures, on les compte davantage.

Mais quel que soit leur âge, tous les soignants sont exposés aux problèmes d’efficacité et aux agressions qui peuvent survenir. Les considère-t-on toujours comme indispensables ?

F.M. Oui et c’est un point très positif. Autant les conditions de travail des personnels hospitaliers sont difficiles et même parmi les plus difficiles, autant la source principale de reconnaissance des soignants, ce sont les malades et c’est très important pour eux. Être personnel soignant reste un beau métier. Ils ont le sentiment d’être utiles,  ils ont la fierté d’exercer ce travail. On l’entend dans nos entretiens avec eux. Cependant, le sentiment de fierté du travail bien fait est plus faible chez les infirmiers que chez  les agents d’entretien. C’est une différence assez nette. Ils sont obligés de travailler vite. Ils n’ont pas toujours le sentiment de pouvoir bien faire leur travail du point de vue de leurs normes professionnelles. Ils ont l’impression d’avoir été trop vite, de ne pas avoir eu le temps d’expliquer.  À leur sentiment global de fierté se mêle l’impression  de ne pas pouvoir faire le travail comme il le faudrait.

Le métier de soignant souffre-t-il d’une perte de repères ?

F.M. Oui, il y a une perte de repères. À partir du moment où soigner se réduit à sa part technique, cela entraîne
des pertes de repères. Beaucoup de soignants, notamment les plus âgés, ont l’impression qu’on les ampute de la moitié de leur travail. Les plus jeunes vont être plus adaptés. Enfin ceux qui résistent.

“Est-ce que je choisis mes enfants ou est-ce que je choisis  les malades ? Ce point-là est très important dans le ressenti personnel parce qu’il ne fait pas partie du contrat initial, il est hors contrat.”

Ceux qui résistent ?

F.M. Oui, il y a beaucoup d’abandons et c’est un vrai problème. Il y a beaucoup de gens qui s’engagent dans ce métier mais qui arrêtent en cours de route parce que c’est trop dur. Mais il y a une autre raison. Par le passé, les soignants venaient par vocation. Aujourd’hui, nombreux sont ceux qui viennent parce que c’est un emploi qui existe localement. Il n’est pas délocalisable, c’est un emploi sûr. Il n’y a pas forcément le même engagement dans le métier.

Dans l’étude nationale menée en 2018 par l’Observatoire MFP des fragilités  sociales dans la Fonction publique, plus de la moitié des agents hospitaliers déclarent se sentir fatigués au quotidien et ressentir des douleurs liées à la posture de travail.

F.M. Fatigué, il y a de quoi. L’intensification de l’activité est telle qu’aujourd’hui il n’y a plus beaucoup de moments de récupération. Il est donc naturel de se sentir fatigué.

Nous avons évoqué la flexibilité des postes mais il y a aussi la flexibilité horaire.

F.M. Absolument et c’est un point très important. Les personnels savent très bien qu’il y a du travail de nuit ou de week-end. Ça fait partie du contrat quand on est personnel hospitalier. Avec les réformes, une chose a changé. Il faut mettre les personnels en face des malades au moment où les malades sont là. Or, si une partie de la vie de l’hôpital peut être programmée, une autre partie n’est pas programmable. Une grosse partie de l’activité de l’hôpital est variable. Elle peut être provoquée par un épisode de maladie et on peut manquer d’effectifs pour y répondre. On va donc demander aux gens de revenir, parfois sur leur week-end, parfois sur leurs congés.

Ils ont obligation d’y répondre ?

F.M. Plus ou moins. Ils peuvent refuser mais après on ne leur accordera pas forcément les dates qui les arrangent. N’oubliez pas que l’absentéisme est important à l’hôpital pour tout un tas de raisons. C’est un lieu où les germes  pathogènes circulent, les conditions de travail sont difficiles et on peut vite fait se faire mal au dos, etc. Il y a beaucoup d’absentéisme à l’hôpital et pour de bonnes raisons. Il faut donc souvent remplacer au pied levé quelqu’un qui n’est pas là. Cela désorganise les équipes. On fait revenir des soignants. Ce sont souvent les mêmes qui reviennent  et, par conséquent, il y a une pression qui s’est développée depuis les réformes sur la question des horaires et c’est mal vécu. Quand vous êtes obligé d’annuler un week-end, de revenir subitement, d’annuler vos congés, lorsque vous n’avez pas de prévisibilité sur votre temps  personnel, vous en souffrez. Et c’est encore plus vrai pour le personnel féminin qui a des enfants et ne peut pas forcément se reposer sur un conjoint.

“Les directions hospitalières sont parfaitement conscientes des conditions de travail difficiles (…) du personnel hospitalier qui sont sans doute parmi les plus difficiles de la Fonction publique. Je pense notamment aux risques psychosociaux. Les directions hospitalières (…) sont celles qui ont le plus mis en oeuvre des plans de réduction des risques psychosociaux. Maintenant, est-ce que cela marche ?”

Il n’y a pas eu de compensations ?

F.M. Au début, de la T2A⁽²⁾, l’hôpital a compensé avec des heures supplémentaires ou avec des intérimaires mais tous ces dispositifs étant coûteux. Les hôpitaux ont alors cherché à flexibiliser le personnel. Petit à petit ils ont serré les manettes et le personnel a l’impression de ne rien avoir en échange. Le point d’indice a été gelé depuis longtemps. Leur effort est grand mais il n’y a pas de contrepartie. Bien sûr, ils ne sont pas les seuls mais quand même lorsque l’on voit leurs conditions de travail… Et puis disons-le, le groupe infirmier a perdu de son influence. Auparavant, il y avait l’espoir ou l’envie d’avoir trois pouvoirs à l’hôpital :le pouvoir médical, le pouvoir administratif et le pouvoir soignant. Aujourd’hui, on constate clairement que le pouvoir soignant est sous la double dépendance du médecin et de l’administration. La tentative de création d’un pouvoir
autonome est délicate. La spécialisation est mise à mal. Certes, ils sont représentés dans les directoires mais ils le sont parce que ce sont les plus à même de savoir où on peut faire des économies ! Il reste un dernier point qu’il est important d’avoir en tête : les cadres de santé sont pris en étau. Ils sont juste au-dessus de l’infirmier et ils sont pris en étau entre les demandes des directions qu’ils doivent relayer  et les contraintes qu’ils doivent imposer à leurs équipes. Il y a là un problème de conflit de rôle. Auparavant il y avait une logique. Le cadre de santé était le représentant de son équipe. Maintenant, il est pris entre deux feux et il peut perdre sa légitimité auprès de ses équipes. Les nouveaux cadres de santé sont plus techniciens que soignants et la distance sociale entre les deux augmente. Malheureusement je n’ai pas de solution.

(2) T2A : Tarification à l’activité

Personne ne voudrait revenir sur les 35 heures même si les 35 heures ont entraîné une hausse des cadences. Avec la mise en place des 35 heures, l’augmentation des cadences a été ressentie par le personnel hospitalier parce qu’on n’a pas créé assez de postes correspondants mais cela était accepté parce qu’il y avait un gain de temps pour la vie personnelle. Aujourd’hui, ils n’ont rien en échange.

Et tous ces enjeux recherche posent
de nouveaux enjeux financiers.

F.M. Exactement. Les moyens techniques dépassent les moyens financiers. Il y a des choses que nous pourrions guérir mais  nous n’en avons pas les moyens économiques. Les économistes appellent cela des choix tragiques. Pour être clair, il y a des pathologies que nous pouvons soigner de façon expérimentale avec quelques personnes intégrées dans un protocole de recherche mais cela coûte très cher. Tant que les coûts ne baisseront pas, on ne saura pas étendre ces traitements au plus grand nombre. Cela aussi fait partie des difficultés nouvelles de l’hôpital. Des difficultés que peut ressentir et mal vivre le personnel soignant.

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