OBSERVATOIRE
MFP

  •  Hélène L'Heuillet
  •  Luc Rouban
  •  Alexis Descatha
  •  Philippe Douillet
  •  Frédéric Moatty
  •  Gheorghiu Mihaï Dinu
  •  Marie Pezé

Le corps tirallé

Les images d’Épinal ne sont plus à la mode depuis presque deux siècles. Pourtant, il est des clichés qui subsistent comme celui du fonctionnaire assis toute la journée derrière son bureau. Une image ridicule et vite démentie par l’étude nationale menée pour le compte de l’Observatoire MFP des fragilités sociales. Près d’un agent sur deux déclare rester trop longtemps debout et plus des 2/3 dans la Fonction publique hospitalière. Alexis Descatha, médecin spécialisé en pathologie professionnelle, connaît bien cet envers du décor.
Il nous livre son regard acéré et tout en nuances sur le corps en souffrance tout en nous conviant à penser autrement, à “penser positif”.

Lorsque le travail martyrise le corps, les exemples abondent. En partant à la rencontre du Professeur Alexis Descatha, spécialiste de la médecine du travail à l’Hôpital Raymond-Poincaré AP-HP, les échanges s’annonçaient donc riches. Au cours de cet entretien, il est apparu que les mots n’avaient pas toujours la même signification dans la Fonction publique.

Pouvez-vous commencer par nous donner une définition
de la maladie professionnelle ?

Alexis Descatha Tout d’abord, il faut savoir que dans la Fonction publique, on parle de maladie professionnelle et de maladie contractée en service. Une maladie professionnelle est une maladie contractée en service indemnisée, en référence aux tableaux du régime général.

S’il est difficile de nommer les mêmes choses, il doit donc être difficile de les quantifier ?

A.D. Bien sûr. Si vous me demandez si les maladies professionnelles ont augmenté, je pense que la réponse est non. Si on commence à parler des maladies liées au travail, les choses sont différentes. En tant que clinicien, nous voyons de plus en plus de fonctionnaires avec des pathologies différentes, à la fois somatiques et psychologiques. A contrario, il y a des pathologies que l’on ne voit plus et ça aussi il est important de le dire.

C’est lié à l’évolution du travail ?

A.D. Exactement. Par exemple, ici, à Garches, on voyait énormément d’infirmiers avec des asthmes professionnels. Aujourd’hui, grâce à l’amélioration des conditions de travail – notamment sur les gants en latex – nous avons vu diminuer de manière très profonde ce genre de pathologies au travail. Dans le même laps de temps, sont apparues d’autres pathologies, à la fois somatiques et psychologiques.

Par exemple ?

A.D. Depuis très longtemps, nous nous intéressons aux états dépressifs potentiellement liés au travail. Lorsque j’évoque des états dépressifs, il peut s’agir de troubles anxieux ou de stress post-traumatique. Si, par nature, notre unité de santé professionnelle ne reçoit ni tous les patients ni spécifiquement ceux issus de la Fonction publique, nous pouvons quand même constater une augmentation des pathologies psychiatriques à composantes professionnelles, qu’elles soient directement ou indirectement liées au travail. Et ce n’est pas qu’ici, tous les praticiens ou tous les cliniciens le constatent.

“La réglementation à force d’être une aide devient un obstacle.”

Retrouvez-vous cette tendance haussière pour les pathologiques musculo-squelettiques ?

A.D. Non, elles restent assez stables ou augmentent légèrement. Les pathologies d’épaule augmentent mais les courbes se superposent avec celles du régime général et du régime agricole.

C’est à dire ?

A.D. La réglementation à force d’être une aide devient un obstacle. Tout le monde s’accordera pour vous le dire.
Notre réglementation est d’une telle complexité. Je vois des gens qui, pour la même pathologie, vont avoir beaucoup plus de difficultés en termes de maintien d’emploi, de conséquences privées, personnelles ou tout simplement professionnelles dans la Fonction publique. Toutes ces procédures complexes sont mal connues des praticiens. Dès qu’il y a une maladie, les médecins sont de très mauvais aides parce que la réglementation est très différente.

Des évolutions qui poussent à agir.

A.D. Oui, dans certaines mairies, on voit bien qu’il y a des personnes qui connaissent et qui ont envie de faire bouger les choses. Ces petites collectivités n’ont pas forcément beaucoup de moyens financiers mais elles agissent. Un agent a un problème de santé ? Tout le monde se mobilise, le collectif absorbe les choses. Et puis dans la mairie voisine, on ne fera rien et c’est la moitié des agents qui seront en souffrance.

Évoquons ensemble les troubles musculo-squelettiques. Constituent-ils toujours la première cause de maladies professionnelles reconnues ?

A.D. Oui, la première cause des maladies indemnisées.

Quels sont les symptômes principaux de ces troubles ?

A.D. Tout d’abord, il faut savoir ce que l’on entend en parlant de troubles musculo-squelettiques. Je suis désolé mais je suis obligé de redéfinir un petit peu les choses pour qu’on ait le même langage. Les troubles musculo-squelettiques (TMS) sont devenus une étiquette mais ils ont une définition qui est plus médico-sociale que médicale. Demandez à un rhumatologue de savoir ce que c’est qu’un TMS, il peut vous répondre que ça ne veut rien dire.
La définition donnée aux TMS concerne des pathologies de l’appareil locomoteur qui ne se limitent pas aux muscles et au squelette. Parmi les premières pathologies, nous trouvons les lombalgies mais aussi les affections des épaules, principalement au niveau des tendons et les affections des nerfs ou des structures nerveuses ; l’exemple type c’est le syndrome du canal carpien. Il s’agit ici d’affections définies sur un plan médical. Nous pouvons les déclarer en maladies professionnelles puisque la Fonction publique va se calquer sur le tableau de maladies professionnelles (tableau 57, tableau 98…). Il faut bien noter qu’il s’agit là de troubles identifiés avec des lésions. Pour les rachis, c’est plus complexe car pour la plupart des maux de dos, l’atteinte lésionnelle n’est pas forcément définie.

C’est une sacrée nuance.

A.D. Au cours d’une négociation sociale, il a été demandé que les pathologies de dos reconnues en maladies professionnelles soient celles qui ont une sciatique par hernie discale. Les autres affections qui sont de loin les plus fréquentes, ne peuvent pas donner le droit à une indemnisation. Cependant, l’agent a la possibilité de solliciter l’étude de son dossier au titre d’une maladie contractée en service.

Toutes ces pathologies sont-elles liées au travail ?

A.D. Nous savons qu’il y a une composante professionnelle indéniable pour les problèmes de dos ou d’épaule dans certaines conditions de travail. Cette composante professionnelle est principalement centrée autour des gestes de travail et c’est souvent la conséquence de l’hyper-sollicitation biomécanique. Il arrive parfois que certains TMS ne provoquent pas de douleur mais c’est quand même rare.

L’hyper-sollicitation biomécanique ?

A.D. Je vais essayer de simplifier. Il y a 20 ans, on vous aurait dit que la fréquence d’exposition et l’intensité des gestes provoquent une lésion. Aujourd’hui, heureusement avec les modèles plus complexes comme le modèle bio-psycho-social, nous savons qu’il s’agit d’une interaction entre différents niveaux de déterminants. Vous avez des déterminants proximaux comme les facteurs biomécaniques (port de charges lourdes, manutention de patients…) mais ce ne sont pas les seuls. Reprenons l’exemple du port de charges. Si nous nous intéressons uniquement au fait de manutentionner un patient, on peut se dire tout simplement qu’il suffit de mettre des lève-malades. Or, si vous mettez un lève-malade, ça ne résout pas le problème. Une aide-soignante qui est seule pour 30 lits devra faire toutes les toilettes en une heure. Or, l’organisation de son travail ne lui permet pas d’utiliser le lève-malade ou si elle l’utilise, elle va mal l’utiliser. La question n’est donc pas que les gens portent ou ne portent pas mais est-ce que leur organisation du travail leur permet de diminuer leurs contraintes ?Fonction publique, il a une définition particulière, une définition réglementaire. Et si je vous parle d’invalidité en régime général, elle n’aura pas la même définition que dans la Fonction publique. Pour ma part, je préfère le terme d’incapacité. Et pour être encore plus précis, je préfère l’envisager comme une nouvelle capacité. L’objectif n’est pas de savoir ce qu’une personne ne peut pas faire avec son TMS mais bien de savoir ce qu’elle peut faire.

Est-ce que ces maladies engendrent  de plus en plus d’invalidité ?

A.D. Le terme invalidité est un terme que je n’aime pas. Le mot “invalidité” n’a pas toujours le même sens. Dans la Fonction publique, il a une définition particulière,  une définition réglementaire. Et si je vous parle d’invalidité en régime général, elle n’aura pas la même définition  que dans la Fonction publique. Pour ma part, je préfère  le terme d’incapacité. Et pour être encore plus précis,  je préfère l’envisager comme une nouvelle capacité. L’objectif n’est pas de savoir ce qu’une personne ne peut pas faire avec son TMS mais bien de savoir ce qu’elle peut faire.

C’est-à-dire…

A.D. On ne meurt pas d’un TMS mais on peut avoir une vie gâchée. Pour certaines pathologies comme celle du canal carpien, on vous recommande un traitement et vous pouvez guérir. à ce sujet, le pronostic après chirurgie est remarquable. Si c’est vrai pour le canal carpien, ce n’est pas vrai pour le mal de dos ou les douleurs à l’épaule. Nous allons pouvoir proposer certaines choses mais nous ne pourrons pas les gérer médicalement. Les patients vont avoir des douleurs chroniques qui vont retentir dans leur travail et comme leur travail est en partie lié à leur douleur, je vous laisse imaginer dans quel cercle ils sont.

« L’objectif n’est pas de savoir ce qu’une personne ne peut pas faire avec son TMS mais bien de savoir ce qu’elle peut faire. »

Avez-vous l’impression que les employeurs publics s’intéressent davantage à ces problèmes de santé ?

A.D. Je vois des endroits où ça se passe très bien et des endroits où ça se passe très mal, avec un creusement des inégalités. Dans un contexte économique restreint, les hôpitaux vont en général très mal mais on oublie que le cœur d’un hôpital c’est son humain, ce sont ses soignants mais aussi ses équipes administratives et ses structures supports. Beaucoup sont en grande souffrance mais vous trouverez des structures où les directeurs ont compris qu’en mettant des moyens ils préservaient voire amélioraient leur rentabilité. Une étude récente qui n’était pas spécialement consacrée à la Fonction publique nous apprend qu’un euro investi dans le domaine de la prévention en santé dans le travail peut rapporter deux à cinq euros(1). Préserver la santé, c’est rentable !

(1) On appelle cela le ROP (Return on Prevention)

Dans l’étude menée par l’Observatoire MFP des fragilités sociales, le corps des agents publics semble pourtant de plus en plus tiraillé par des problèmes de santé. Le ressentez-vous ?

A.D. Je ne veux pas diaboliser la Fonction publique. C’est une structure qui présente des avantages comme le maintien à l’emploi de certaines personnes. Si elles ne travaillaient pas dans la Fonction publique, elles ne seraient pas maintenues dans leur travail. Néanmoins, il y a une exigence de plus en plus forte et qui s’exprime partout, en Fonction publique ou ailleurs. Le monde du travail a considérablement changé au cours des dix dernières années avec une exigence qui a augmenté. Le fait d’avoir une réglementation qui n’a pas su évoluer, qui est rigide, peu réactive et bien trop complexe aboutit à placer des femmes et des hommes en situation de conflits éthiques. On tiraille leur corps mais aussi leur esprit. Nous avons vu apparaître des maladies psychiatriques liées au travail et elles sont probablement plus importantes dans le secteur public.

Dans cette même étude, on apprend qu’un agent public sur deux est insatisfait de la fréquence de ses visites chez un médecin du travail.

A.D. Très bien mais pour moi, la fréquence des visites n’est pas le cœur du problème. Le problème est ailleurs :
est-ce que les médecins du travail en Fonction publique hospitalière ou les médecins de prévention dans les autres Fonctions publiques ont vraiment les moyens de pouvoir agir ? La réglementation est vraiment beaucoup plus complexe et rigide en Fonction publique. Le médecin a-t-il la possibilité de recevoir les personnes qui en ont vraiment besoin ? A-t-il la possibilité et le temps de pouvoir trouver les solutions ? S’il ne fait que de la visite, il n’aura pas de temps pour ça. Je vous rappelle qu’il y a plein de postes vacants parce que les médecins du travail sont moins bien payés en Fonction publique que dans le privé.

Il est un autre élément issu de l’étude menée par la MFP qui devrait vous faire réagir. Les agents déplorent un manque d’espaces permettant de se reposer. Est-ce que cela vous surprend ?

A.D. Pas du tout, je suis absolument d’accord avec eux. Pendant très longtemps, on a imaginé qu’il fallait densifier le travail, que cela permettrait d’avoir plus de temps en dehors et que ce serait mieux. C’était un choix politique.
Les 35 heures s’inscrivaient dans cette logique. Aujourd’hui, on se rend compte qu’à force d’intensifier le travail, on n’arrive plus à le faire. Personne n’est capable de travailler 7 heures sans pause. Avoir des espaces de repos mais aussi des lieux pour recréer du collectif de travail, pour partager une pause ou échanger, tout cela est essentiel.

Certains métiers sont soumis à des fortes contraintes ou variabilités d’horaires. Quelles sont les conséquences pour la santé ?

A.D. Elles sont très nombreuses même si je pense qu’on en sait encore très peu. Beaucoup de mes confrères travaillent sur ces questions et leur impact sur la santé. Il y a des effets sur le court terme mais aussi sur le long terme. Je pense notamment aux problèmes cardiovasculaires et on s’interroge aussi sur des conséquences comme le cancer pour les femmes.

Au regard de tout cela, les agents publics vous apparaissent-ils aujourd’hui plus fragilisés qu’auparavant ?

A.D. Pas plus fragilisés, non. Par exemple, ils n’ont pas plus de TMS mais ils se retrouvent trop souvent dans des situations d’injonctions paradoxales par rapport à leur éthique notamment. Je ne crois pas que l’on devienne fonctionnaire par hasard. On a une ambition ou plutôt…

“Avoir des espaces de repos mais aussi des lieux pour recréer du collectif de travail, pour partager une pause ou échanger, tout cela est essentiel.”

… une mission ?

A.D. C’est plus qu’une mission, c’est une vocation.
Les gens sont là pour rendre service. Pour servir ou périr comme la devise des Pompiers de Paris le proclame.
Le problème c’est que leur métier, le contenu de ce que fait le fonctionnaire a changé. Il a changé partout, pas seulement en France. On en revient à cette intensification du travail. Lorsque le fonctionnaire déplore l’absence de pauses ou de lieux de détente, c’est une manière de dire “je n’ai plus la capacité de fonctionner”. Par ailleurs, nous avons des fonctionnaires qui ont un niveau de résilience extraordinaire. Beaucoup font face à des contraintes remarquables, parce que justement ils ont la vocation et qu’on ne devient pas fonctionnaire par hasard.

Au-delà de cette résilience individuelle, pensez-vous qu’il existe une impuissance collective pour combattre ces fragilités ?

A.D. Non, je ne pense pas que nous soyons impuissants. Certains fonctionnaires ont une latitude décisionnelle.
Ils ont la capacité d’avoir des pauses régulières, ils ont la possibilité de se faire aider face à certaines contraintes, ils ont à leur disposition du matériel adapté. Et puis, n’oublions pas que dans ces composantes professionnelles, il y a aussi une composante personnelle sur ses pathologies. L’activité physique, l’hydratation, les repas équilibrés, l’hygiène de vie qui vous conduit à ne pas fumer, tout cela influe.

Si nous ne sommes pas impuissants, la prévention des risques du travail est-elle suffisante dans la Fonction publique ?

A.D. Non, la prévention des risques professionnels est insuffisante. La prévention des risques professionnels a été vécue comme un coût au lieu de réfléchir un petit peu à ce qu’elle peut rapporter. Il nous faut penser en mode positif. Il nous faut rendre visible les bonnes pratiques, les promouvoir, les partager pour nous inciter tous à agir.


QUI EST…
ALEXIS DESCATHA ?

Dirige une unité de consultation de pathologie professionnelle à l’hôpital Poincaré de Garches.
Professeur de médecine du travail à l’Université de Versailles-Saint-Quentin-en-Yvelines, son domaine principal de recherche est l’épidémiologie des troubles musculo-squelettiques en relation avec les conditions de travail. Il est le rédacteur en chef des Archives des maladies professionnelles et de l’environnement, revue française de référence et organe officiel des Sociétés de Médecine du Travail.

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